Antrag auf Kostenübernahme

Anlage 4 zum Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln gem. §78 Abs. 1 i. V. m. § 40 Abs. 2 SGB XI

Geburtsdatum:

Ich beantrage die Kostenübername zum:
Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel - Produktgruppe (PG 54) - bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v.H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

Stückzahl:

durch folgenden Leistungserbringer:

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen.
Datum und Unterschrift der/des Versicherten:

Ich willige ein, dass meine angegebenen Daten zum Zweck der Verarbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden
und Kontakt zu mir aufgenommen wird. Die Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen.