für den monatlichen Bedarf für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gem. §78 Abs. 1 in Verbindung mit §40 Abs. 2 SGB XI
Geburtsdatum:
Box 1 (300x Einmalhandschuhe, 500ml Händedesinfektion, 500ml Flächendesinfektion)
Box 2 (25x Einweg-Bettschutz, 200x Einmalhandschuhe, 500ml Händedesinfektion, 500ml Flächendesinfektion)
Box 3 (200x Einmalhandschuhe, 1000ml Händedesinfektion, 500ml Flächendesinfektion)
Box 4 (75x Einweg-Bettschutz, 100x Einmalhandschuhe)
Box 5 (50x Einweg-Bettschutz, 200x Einmalhandschuhe)
Box 6 - Individuell (bitte unten eingeben)
Handschuhe bitte in folgender Größe liefern:
SMLXL
Wiederverwendbare Bettschutzauflage (gem. Pflegegesetz §51)
Die Box wird bis auf Widerruf oder Kündigung an die angegebene Adresse gesendet. Es besteht die Möglichkeit den Inhalt der Box monatlich zu ändern.
Ich möchte meine Box direkt an meine Adresse geliefert bekommenHiermit erteile ich die Vollmacht zur Annahme meiner Lieferung an:
Unterschrift des/r Pflegebedürftigen bzw. Bevollmächtigten:
Ich willige ein, dass meine angegebenen Daten zum Zweck der Verarbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden und Kontakt zu mir aufgenommen wird. Die Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen.
